Form Test Rzeczka 03-09-2021Data obozu03-09.01.2021Miejsce wypoczynkuOW Rzeczka 58-320 Rzeczka 41Forma wypoczynkuzgrupowanieEmailBon TurystycznyDane uczestnikaProszę wpisać dane uczestnikaImięDrugie imięNazwiskoData urodzeniaPeselAdres zamieszkaniaAdres (linia 1)Adres (linia 2)MiastoKod pocztowyDane opiekuna/opiekunówProszę wpisać dane opiekuna/opiekunówPierwszy rodzic Pierwszy rodzicImięDrugie imięNazwiskoNumer telefonuDrugi rodzic Drugi rodzicImięDrugie imięNazwiskoNumer telefonuUczestnik niepełnosprawny Uczestnik niepełnosprawnyAdres zamieszkania opiekuna/opiekunówAdres (linia 1)Adres (linia 2)MiastoKod pocztowyInformacje o uczestnikuProszę uzupełnić informację o Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):TężecBłonnicaDurInneInformacje o płatnościWymagana zaliczka: 500 zł Zaliczka nie podlega zwrotowiSposób płatności zaliczkiPrzelewGotówkaNumer konta: 31 1940 1076 3077 1060 0000 0000ul. Legnicka 65 (teren zajezdni tramwajowej)Wrocław, Polska 50-016 Poniedziałek:16:00 - 22:00 Wtorek:16:00 - 22:00 Środa:16:00 - 22:00 Czwartek:16:00 - 22:00 Piątek:16:00 - 22:00Zatwierdź formularz
