Form Test Rzeczka 03-09-2021Data obozu 03-09.01.2021Miejsce wypoczynku OW Rzeczka 58-320 Rzeczka 41Forma wypoczynku zgrupowanieEmail Bon Turystyczny Dane uczestnikaProszę wpisać dane uczestnikaImię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Pesel Adres zamieszkaniaAdres (linia 1) Adres (linia 2) Miasto Kod pocztowy Dane opiekuna/opiekunówProszę wpisać dane opiekuna/opiekunówPierwszy rodzic Pierwszy rodzicImię Drugie imię Nazwisko Numer telefonu Drugi rodzic Drugi rodzicImię Drugie imię Nazwisko Numer telefonu Uczestnik niepełnosprawny Uczestnik niepełnosprawnyAdres zamieszkania opiekuna/opiekunówAdres (linia 1) Adres (linia 2) Miasto Kod pocztowy Informacje o uczestnikuProszę uzupełnić informację o Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):Tężec Błonnica Dur Inne Informacje o płatnościWymagana zaliczka: 500 zł Zaliczka nie podlega zwrotowiSposób płatności zaliczki PrzelewGotówkaNumer konta: 31 1940 1076 3077 1060 0000 0000ul. Legnicka 65 (teren zajezdni tramwajowej)Wrocław, Polska 50-016 Poniedziałek:16:00 - 22:00 Wtorek:16:00 - 22:00 Środa:16:00 - 22:00 Czwartek:16:00 - 22:00 Piątek:16:00 - 22:00Zatwierdź formularz
